超声诊断异位妊娠，黄体可能是“路标”！

在异位妊娠的评估过程中，观察黄体超声形态学特征，能获取到许多有助于明确诊断的重要信息。异位妊娠侵袭到1%~2%的育龄妇女，是一种导致育龄妇女较高发病率、病死率的常见健康问题。绝大多数异位妊娠位于输卵管。经阴道超声是诊断异位妊娠重要手段，诊断率的高低与超声诊断设备品质及超声医生专业技能相关。人类黄体是排卵后卵泡形成的富血管性的临时性内分泌腺，是甾体激素的主要来源。在早孕期对维持妊娠的发展起重要作用。在异位妊娠的评估过程中，观察黄体超声形态学特征，能获取到许多有助于明确诊断的重要信息。有些情况下，黄体有着“路标”的意义。下面结合输卵管妊娠的超声诊断线索与声像表现，来认识黄体这个“路标”，以帮助提高超声医生诊断输卵管妊娠的专业技能。为了表述方便，设定的前提是经阴道超声探查，患者妊娠试验阳性，超声宫内未见明确妊娠。
输卵管妊娠的诊断线索及声像表现
输卵管妊娠的主要诊断线索：宫内未见明确妊娠+输卵管包块+子宫直肠窝积液。
输卵管包块的声像形态类型：A型：不均质混合性回声包块；B型：环状高回声包块。该型分两亚型：1型：环状高回声内可见卵黄囊或及胚芽， 2型：环状高回声内无卵黄囊，胚芽等有回声结构。
A型不均质混合性回声包块，从病理角度可理解为输卵管内妊娠物导致的血肿。彩色多普勒或能量多普勒血流成像可呈“火环征”，见图A1、A2、A3 。该型超声诊断常遇到困难，特别是包块较小时，或是包块与周边肠袢等组织对比分辨率不高时，易漏诊。

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图A1 不均质混合性回声包块图。图左侧单箭头指示的是输卵管妊娠不均质混合性回声包块，若没箭头指示你识别出来吗？图右侧开放箭头指示的是卵巢。

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图A2 不均质混合性回声包块图。上图为灰阶图，游标间是卵巢，弯箭头指示卵巢内的黄体。请注意！你辨识出了卵巢上方的输卵管妊娠包块吗？下图，一上CDFI卵巢上方见环状彩色血流信号，像是燃烧着的火环（谓：火环征），输卵管妊娠包块现身！

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图A3 不均质混合性回声包块图。紧邻卵巢的一小型不均质混合性回声输卵管妊娠包块，CDFI包块周边见“火环征” 。
B型环状高回声包块，为输卵管内的妊娠囊。高回声环的回声强度与子宫内膜回声强度相似。有研究指出，高回声环的厚度在3.0~17.0mm之间，中位数为6.0mm 。高回声环内存在滋养细胞组织，彩色多普勒或能量多普勒血流成像呈“火环征” ，文献报道的出现率为85%~93% 。该型分两个亚型：1型：环状高回声内可见卵黄囊及或胚芽或见胎心搏动（见图B1、B1）；2型：环状高回声内未见卵黄囊、胚芽等有回声结构（见图B3、B4、B5）。1型诊断容易，在附件区显示独立于卵巢的该型包块，即可肯定输卵管妊娠的诊断。对于2型包块，声像证据没1型那么充分，灰阶图像上也不太容易识别，诊断难度更大。

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图B1 环状高回声包块图。环状高回声包块内见卵黄囊及胚芽。

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图B2 环状高回声包块图。卵巢旁见环状高回声包块，其内见卵黄囊及胚胎，胚胎有胎心搏动。

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图B3 环状高回声包块图。卵巢旁见环状高回声包块，其内无卵黄囊及胚胎。请注意！环状高回声包块壁的回声高于卵巢实质回声。

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图B4 环状高回声包块图。蓝色箭头指示卵巢旁的环状高回声包块，其内无卵黄囊及胚胎。黄色箭头指示卵巢内的厚壁黄体。请注意！环状高回声包块壁的回声高于黄体壁的回声。

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图B5 环状高回声包块图。左侧灰阶图中弯箭头指示卵巢，直箭头指示紧邻卵巢的环状高回声包块。右侧图示环状高回声包块能量多普勒血流成像，呈“火环征” 。
输卵管包块的位置：独立于卵巢之外。卵巢是重要的参照系。
异位妊娠与子宫直肠窝积液：子宫直肠窝少量积液时，42%的情况出现于异位妊娠病例；子宫直肠窝大量积液时， 73%的情况出现于异位妊娠病例。经腹超声的作用仅是用来探查上腹部及结肠旁沟等处有无积液情况。异位妊娠出现子宫直肠窝及或腹腔积液时，把增益调大，无回声区内会出现碎屑样回声。当然，其他原因的腹腔内出血也会出现此现象。
早孕期黄体的声像形态
包括异位妊娠在内的所有妊娠中，早孕期大多数情况下超声可见黄体，出现率71%~91.2% 。输卵管妊娠时，85%的情况下妊娠位置在出现黄体的卵巢同侧。典型的早孕期黄体的声像形态是一厚壁的无回声囊性结构。其壁的厚度1.2～8.0mm，中位数3.2mm 。内部回声为无回声、毛玻璃样回声、网状薄分隔样回声、固态团块状回声等（见图C1、C2、C3、C4、C5）。黄体是人体所有组织中，单位克质量血液灌注量最大的组织。彩色多普勒或能量多普勒血流成像呈“火环征” 。黄体与输卵管异位妊娠包块声像形态相似，两者容易混淆。

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【超声诊断异位妊娠，黄体可能是“路标”！】 图C1 黄体图。弯箭头指示卵巢内的黄体，其内部为无回声。

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图C2 黄体图。箭头指示卵巢内的黄体，其内部呈毛玻璃样回声。

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图C3 黄体图。直箭头指示卵巢内的黄体，其内部呈网状薄分隔样回声。

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图C4 黄体图。黄体彩色多普勒血流成像的“火环征” 。

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图C5 黄体图。箭头指示卵巢内似实性团块样的黄体。
如何鉴别环状高回声输卵管妊娠包块与早孕期黄体
黄体位于卵巢内，环状高回声输卵管妊娠包块在卵巢外。环状高回声输卵管妊娠包块，其壁的回声强度与子宫内膜相似，高于黄体壁；黄体壁的回声强度低于子宫内膜，不低于卵巢实质回声。环状高回声输卵管妊娠包块壁的回声强度，不低于黄体壁的回声强度，这两点有助于两者的鉴别。

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图D1 粗箭头指示卵巢内的黄体，其壁回声高于卵巢实质回声；细箭头指示环状高回声输卵管妊娠包块，其壁的回声高于黄体壁回声。

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图D2 黄色箭头指示环状高回声输卵管妊娠包块，白色箭头指示卵巢内的黄体，蓝色箭头指示子宫内膜。注意三者回声强度情况比较。

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图D3 黄色箭头指示卵巢内的黄体，蓝色箭头指示环状高回声输卵管妊娠包块，注意两者壁的回声强度对比。
如何判断附件包块是否独立于卵巢之外
盆腔附件包块往往紧邻卵巢，很多时候声像上两者间可能并没有清晰的边界回声，对比分辨率不高，判断常遇困惑。再来判读次前面出现过的这张图（图B3）。该图上，环状强回声包块很像就是在卵巢的里面，该患者手术病例证实为输卵管妊娠。像这类情况下怎样去识别附件包块是否独立于卵巢之外？

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图B3 环状高回声包块图。卵巢旁见环状高回声包块，其内无卵黄囊及胚胎。
介绍一种简单实用的识别盆腔包块与卵巢位置关系的方法：把经阴道探头作为触诊工具，检查中用探头轻柔推压包块与卵巢，若两者相互独立，则会出现两者间的相对滑动，否则，就可能是一个整体，或是盆腔严重粘连，输卵管与卵巢紧密粘连在一起。有不少文献报道证实，该方法在盆腔超声的应用中有重要临床价值。
小结
超声探查到附件包块，包块独立于卵巢之外，包块内见卵黄囊及或胚胎（有或无胎心搏动），输卵管妊娠诊断成立；超声探查到附件包块，包块独立于卵巢之外，包块呈不均质混合性回声或环状高回声包块内无卵黄囊及胚胎等有回声结构时，要高度联系到输卵管妊娠诊断。非以上情况，当超声诊断异位妊娠困难时，这有一可助你走出困境的锦囊：
1、多切面仔细观察卵巢，找出卵巢内的黄体，记住85%的输卵管妊娠妊娠位置，在黄体的同侧。若黄体已明确情况下，注意重点在该侧卵巢周围寻找盆腔包块。
2、注意黄体与输卵管妊娠包块的鉴别。黄体位于卵巢内，输卵管妊娠包块在卵巢外，环状高回声输卵管妊娠包块其壁的回声高于黄体壁。
3、重视结合使用彩色多普勒和能量多普勒血流成像技术，去寻找黄体和附件包块；注意运用经阴道超声探头作为触诊工具，去识别附件包块与卵巢的相对位置关系。
精炼些该锦囊就一句话：异位妊娠超声诊断困难时，记得黄体可能是“路标”！