《黄帝内经》脉诊刍议

《黄帝内经》( 以下简称《内经》 ) 是我国现存医学文献中最早的一部典籍，《内经》重视整体观念，望、闻、问、切四诊合参，尤其重视色、脉诊法，其中色诊以望面之五色为主，脉诊是我国传统医学的重要组成部分和最具特色的诊断方法之一，对于疾病的诊断、鉴别以及判断预后具有重要意义。《内经》脉诊内容极其丰富，本文着重阐述其脉诊特色。
1 独取寸口诊法演变
脉诊又称切脉，是医生用手指切按患者的脉搏，感知脉动应指的形象，以了解病情的诊察方法。《内经》收载了脉诊的理论原则和多种诊脉方法，主要有三部九候诊法、人迎寸口诊法、独取寸口诊法、尺肤诊法、虚里诊法等［1 ］。所谓遍身诊法，指的是三部九候的诊法，全身分为上、中、下三部，每个部位有三个候诊部位，与寸口脉分为寸、关、尺三部，每部浮、中、沉三部不同，两者均称三部九候，名称相同，内容各异。这些诊法由于诊脉部位和诊脉方法的局限性，如敏感度欠佳、取诊不便等，现今的中医师已很少应用，取而代之的是诊察便捷、辨病准确的寸口诊脉法，其理论根源于《内经》，其中多篇涉及 “独取寸口”的概念和内容，突出了 “独取寸口”脉诊法的重要性，例如《素问·经脉别论》提出 “气口成寸，以决死生 ”。《素问·五脏别论》曰 : “气口独为五脏主”。通过诊察气口便可把握全身经脉及其所属脏腑精气盛衰情况，从而诊察全身疾病。
通常寸口分为上、下两部，上以候上，下以候下，近腕部为上，近尺部为下，上部指胸膈以上，下部指胸膈以下。《黄帝八十一难经》( 简称《难经》 ) 明确提出 “独取寸口”和 “寸口分为寸关尺三部 ”，《难经·一难》提出 : “寸口者，脉之大会，手太阴之动脉也 ”“五藏六腑之所终始，故法取于寸口也 ”。《难经·二难》明确提出了寸口脉的 “寸、关、尺”三部是全身脉气的 “要会”。王叔和《脉经》进一步完善了 “独取寸口”诊法，提出了腕后高骨为关，关前为寸，关后为尺的寸口三部定位法。“独取寸口”诊法经后世历代医家逐步发展完善，成为中医诊法的重要组成部分，便于学习掌握与临床应用。
2 应用取象比类法认识脉象
王叔和《脉经·序》云 “脉理精微，其体难辨 ” “在心易了，指下难明”。由于脉诊主要凭借医生手指的灵敏触觉来体会、分辨，对于初学者来说有一定的难度。《内经》中有关正常脉象与异常脉象的描述均采用取象比类的方法，将不同的事物或现象进行类比，对各种脉象进行形象的描述，力求使初学者便于学习和掌握。所谓取象比类，又称援物比类，如《素问·示从容论》所云: “援物比类，化之冥冥” ; 《素问·疏五过论》亦云 : “善为脉者，必以比类奇恒，从容知之”。《素问·脉要精微论》云 : “四变之动，脉与之上下。以春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权。”四季更迭，阴阳消长，脉象规矩权衡，循环往复，将四时脉象比喻为古代的衡器和量具，实际上也是借此说明人体阴阳气血随四时气候变化而有规律的升降运动，表现于脉象则有不同的应时脉象规律和标准。脉象与四时相应，也体现了人体与自然环境相统一的整体观。
《素问·脉要精微论》亦云 : “春日浮，如鱼之游在波。夏日在肤，泛泛乎万物有余。秋日下肤，蛰虫将去。冬日在骨，蛰虫周密，君子居室。”《素问·平人气象论》中指出 “夫平心脉来，累累如连珠，如循琅玕，曰心平。夏以胃气为本。病心脉来，喘喘连属，其中微曲，曰心病。死心脉来，前曲后居，如操带钩，曰心死。平肺脉来，厌厌聂聂，如落榆荚，曰肺平。秋以胃气为本。病肺脉来，不上不下，如循鸡羽，曰肺病。死肺脉来，如物之浮，如风吹毛，曰肺死。平肝脉来，耎弱招招，如揭长竿末梢，曰肝平。春以胃气为本。病肝脉来，盈实而滑，如循长竿，曰肝病。死肝脉来，急益劲，如新张弓弦，曰肝死。平脾脉来，和柔相离，如鸡践地，曰脾平。长夏以胃气为本。病脾脉来，实而盈数，如鸡举足，曰脾病。死脾脉来，锐坚如乌之喙，如鸟之距，如屋之漏，如水之流，曰脾死。平肾脉来，喘喘累累如钩，按之而坚，曰肾平。冬以胃气为本。病肾脉来，如引葛，按之益坚，曰肾病。死肾脉来，发如夺索，辟辟如弹石。曰肾死”。《素问·平人气象论》云 : “春夏而脉瘦，秋冬而脉浮大，命曰逆四时也”。
《内经》中详尽地用鱼之游在波、蛰虫将去、蛰虫周密、琅玕、榆荚、鸡羽、长竿、乌之喙、鸟之距、屋之漏等自然之象( 包括植物、动物等) 、人类社会之象( 如规矩衡权等) 进行脉应四时与脉逆四时的描述，阐述诊脉时运指力量大小与深浅度，四时五脏的平脉、病脉、死脉脉象，力求形象具体，使学者能结合对身边熟悉事物和现象的联想，进而细细体会脉形、脉体、脉理等难以理解的内容，并结合临床实践掌握。
《内经》中用来说明脉象的物象极为广泛，如自然界的植物、动物、事物及社会事物等，他们不仅是对脉象的简单描述与象征，而是蕴含着对脉象的理解、把握、经验与感受进行取象比类，其内容丰富，涉及多篇，范围广泛，便于传授，为中医脉诊学提供了丰富的内容和素材，成为中医脉学诊断的理论渊源和宝库。此方法生动直观，画面感强，便于传授及领悟，通过不断的比喻，力求描述及量化脉体形象，但是由于各篇描述不一，缺乏统一标准，对脉象的量化不足，难免在概念上混淆视听，造成混乱，使学者不知所云，难以准确辨别、理解和掌握。
3 脉学理论中的整体观
《素问·玉机真脏论》指出 “凡治病，察其形气、色泽、脉之盛衰、病之新故，乃治之，无后其时。” 《内经》重视从整体观出发，全面诊察患者的形体、神气、色泽、脉象等各种体征，强调四诊合参、全面诊察、综合分析，以做出正确的诊断。
3. 1 脉应四时整体观
脉应四时，是人与天地相参在脉象上的反映，体现了天人相应的整体观。自然界有春夏秋冬四时气候的变化，而四时之中随着阴阳二气的消长产生了春温、夏热、秋凉、冬寒的变化，人体的脉象也随着四时阴阳变化而有春天圆滑、夏天方大、秋天浮毛、冬天沉石的不同［2 ］。《素问·玉机真脏论》云 : “春脉者，肝也，东方木也，万物之所以始生也，故其气来耎弱、轻虚而滑，端直以长，故曰弦 ”“夏脉者，心也，南方火也，万物之所以盛长也，故其气来盛去衰，故曰钩” “秋脉者肺也，西方金也，万物之所以收成也，故其气来轻虚以浮，来急去散，故曰浮” “冬脉者，肾也，北方水也，万物之所以合藏也，故其气来沉以濡，故曰营”。机体顺应自然界的变化而出现的四时脉象特点，亦是从整体观念出发，突出了人与自然界的密切关系，体现了人体脏腑阴阳、气血经络活动与自然界四时气候周期性变化相适应的节律性。
3. 2 脉证相参整体观
《内经》重视脉诊与临床证候相结合以辨明病机和证型，防止失治误治。如《素问·平人气象论》云 “颈脉动、喘、疾咳，曰水”，并进一步阐述脉证相符即 “脉从阴阳”，则病易治，预后良好; 脉证不符，即 “脉逆阴阳”，则病难治，预后不良。《素问·平人气象论》云 “风热而脉静; 泄而脱血脉实; 病在中，脉虚; 病在外，脉涩坚者; 皆难治”，体现了脉证相参的整体观。
3. 3 诊法综合应用整体观
多种诊法相互参伍是《内经》诊法学的一贯思想，《内经》虽然重视脉诊，但不单纯依靠脉诊来诊病，常常与其他诊法相互参伍，分别从不同的方面观察病情，为临床正确施治起指导作用。诊法的综合应用也体现了中医整体观念。
3. 3. 1 尺脉合参: 尺肤诊法是《内经》创立的特有诊病方法。尺肤诊法是以观察和触摸腕肘关节间肌肤的寒热、缓急、滑涩的诊察方法，通过诊察尺肤的不同部位可以分候脏腑和全身，临证时主要用以诊察疾病的寒热和津液的盈亏。尺肤诊可以弥补望诊、脉诊之不足，尺、脉合参有利于全面把握病情，综合分析判断病势及预后转归。如《素问·平人气象论》云 “尺脉缓涩，谓之解安卧; 尺热脉盛，谓之脱血; 尺涩脉滑，谓之多汗; 尺寒脉细，谓之后泄。脉尺粗常热者，谓之热中”。
3. 3. 2 色脉合参: 色脉合参也是《内经》从整体观角度认识疾病的具体体现。《素问·脉要精微论》云 “征其脉小，色不夺者，新病也; 征其脉不夺，其色夺者，此久病也。征其脉与五色俱夺者，此久病也……肝与肾脉并至，其色苍赤，当病毁伤。”这是色脉合参用以诊病的典型示例。《灵枢·邪气脏腑病形》云 “夫色脉与尺之相应也，如桴鼓影响之相应也，不得相失也。此亦本末根叶之出候也，故根死则叶枯矣。色脉形肉不得相失也。故知一则为工，知二则为神，知三则神且明矣”。色泽变化与脉象变化从不同的方面反映病情，人体内在脏腑的疾病与体表的色泽、脉象等病理变化基本是一致的，尤其色诊直接反映脏腑气血的盛衰与病变，因此《内经》中提倡色脉相参，从不同角度诊察疾病，反映了多方面的病情资料，也是中医整体观念在诊法综合应用方面的具体体现，被后世历代医家所推崇。医生诊察时 “切脉动静，而视精明，察五色，”只有做到 “以此参伍”，诸诊结合，才能达到 “决死生之分” 的最高境界。
4 重视胃气理论在脉学中的体现
现代脉学理论对《内经》所包含的诊脉精神及内核即 “胃、神、根”一脉相承，《内经》里多篇强调胃气的重要性，并在脉诊中体现出来。《内经》云 “脉贵有胃气”，有胃气之脉即脉来不浮不沉、不大不小、不疾不徐，应手柔和有力，来去节律规整分明，蕴含生机。脉象可以反映脏腑气血盛衰的变化，各个脏腑的功能又有赖于胃气的充养。脉以胃气为本体现了《内经》重视后天，即 “脾胃为后天之本”的重要性。《素问·平人气象论》云 “平人之常气禀于胃，胃者，平人之常气也。人无胃气曰逆，逆者死”。对于有胃气之脉象，《内经》中有春肝 “微弦”，夏心 “微钩”，长夏脾 “微耎弱”，秋肺 “微毛”，冬肾 “微石” 的描述。五脏真元精气依赖胃气的充养，胃气败绝则脏腑失去胃气的濡养，脏真就会暴露而名真藏脉。《素问·平人气象论》云 “人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。所谓无胃气者，但得真脏脉，不得胃气也”。
近年来，诸多专家学者结合现代医学的理论对中医脉诊进行了客观化研究，尝试从多角度采集与阐释脉象信息，如利用形式多样的脉诊仪获取脉图参数，采用时域分析、频域分析、数学模型等方法提取分析脉图特征参数等［3 ］。虽然《内经》脉学内容与现代脉学理论研究有很大的不同，但《内经》脉学理论精湛微妙，内容丰富，充实了中医脉学体系，为中医脉诊的理论研究及临证应用提供了依据，其对脉象生动的比喻与形象的描述，为后世医家进一步规范脉体特征起到了示范作用，对于提高中医脉诊的理论与临床水平具有重要意义。
来源：北京中医药作者：王佳佳周杰冯建春段延萍赵文景【《黄帝内经》脉诊刍议】

《黄帝内经》脉诊刍议

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