胎儿四大监护，一个都不能少

胎儿监护是产科医生的基本功，也是最日常的工作。你真的都了解吗？武汉大学中南医院李家福教授在医生站APP为我们带来了题为《胎儿四大监护》的课程，详细讲解了胎儿生长发育监护、有无畸形监护、成熟度监护和宫内安危监护。
胎儿四大监护：胎儿生长发育监护、有无畸形监护、成熟度监护、宫内安危监护。
胎儿生长发育监护
◆ 临床测量法：妊娠图（体重、宫高、腹围）。
◆ 超声测量法：B超。通过测量妊娠囊（GS）、头臀长（CRL）、双顶径（BPD）、头围（HC）、腹围（AC）进行胎儿评估， BPD常用来诊断是否存在胎儿生长受限（FGR），测量AC来判断胎儿是否为巨大儿。
胎儿有无畸形监护
◆ 胎儿超声染色体软指标监测（颈项透明层厚度、颈部皮肤皱褶厚度、脉络膜囊肿、心室强回声灶、肾盂扩张、肠管强回声、胎儿短长骨、单脐动脉、胎儿侧脑室扩张、鼻骨发育不良）。
颈项透明层厚度（NT）是指颈后部皮下组织内液体聚集的厚度，检查时间为11~13+6周。如果NT≥3 mm为异常，提示可能存在淋巴管发育迟缓、心脏畸形或染色体异常。

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研究指出，NT增厚是产前诊断21-三体综合征最可靠的超声软指标，检出率达75%，并可筛出约90%的18-三体、13-三体及Tunner综合征。
在孕早期将超声波颈背透明带监测与母体血清生化指标相结合进行筛查，可使21-三体综合征检出率提高到90% 。
◆ 系统排畸B超检查
严重的六大畸形：无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不良。
◆ 小排畸B超检查
孕30~32周，主要筛查中枢神经系统畸形与骨骼系统畸形。
◆ MRI检查优势
我国每年出生人口中5%为先天缺陷儿，其中中枢神经系统畸形占1/4 。
超声局限性：视野小、软组织对比较差、颅脑后颅窝观察受限、羊水过少时影像质量下降。
胎儿MRI检查不仅能观察正常胎儿发育，还能对超声怀疑的畸形进一步诊断，部分疾病的随访，胎盘附着异常的诊断。
胎儿成熟度监护
主要是肺成熟度监测，包括：孕龄≥37 周，几乎无呼吸窘迫综合征（RDS）；BPD≥8.5 cm；三级胎盘，提示胎儿已成熟；羊水卵磷脂 >与鞘磷脂比值（L/S）>2，提示胎儿肺成熟；羊水磷脂酰甘油（PG）测定。
胎儿宫内安危监护
◆ 胎动计数：胎儿宫内安危的主要指标。
胎动>30次/12 h——正常；
胎动<10次/12 h——胎儿宫内缺氧；
胎动减少、消失至胎心消失，需要几小时至1~2天。因此，出现胎动异常，需要及时处理。
◆ 胎盘功能测定
一般测定胎盘的合成功能。
◆ B超监测指数
羊水量的测定：羊水过少与围生病率升高相关，如FGR、胎儿畸形、胎儿宫内窘迫。
胎儿血流动力学监护：
妊娠晚期，胎儿安静状态下测量脐动脉（UA）的PI >1. 7，RI>0. 7，S/D>3. 0，提示胎儿宫内缺氧。[S/D比值：为收缩期末最大血流速度与舒张期最大血流速度比值的缩写。因容易理解，最常用随着孕周的增加，胎盘循环阻力下降，收缩期血流衰减变小，舒张末期血流相对增加，S/D比值变小。阻力指数：RI=（S-D）/S 。搏动指数：PI=（S-D）/ M，M表示一个凡动周期内血流速度波形最大频移的平均值]

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如果孕37周后，彩色多普勒超声测量胎儿大脑中动脉（MCA）的PI<1. 6，RI<0. 6 ， S/D<4. 0，提示胎儿宫内缺氧，这些数据可做为预测脐带绕颈胎儿宫内缺氧的临界值。
如果胎儿生长受限，需要1~2周至1周2次测定脐动脉多普勒，而大脑中动脉多普勒测定反映缺氧最敏感。静脉导管(反映胎儿右心房压力)多普勒血流速度消失或反向，预测1周内FD敏感性和特异性100%和80% 。
◆ 胎心监护
胎心监护类型分类：
内监护和外监护、间断监护和连续监护、多普勒监护和心电监护。

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胎心调节和控制复杂：
胎儿心率随宫内环境的不同，时刻发生着变化，胎心率的变化是中枢神经的正常调节机能的表现。

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阅读图谱需要考虑的几个问题：
1.胎心基线是否正常；2.有无胎动后FHR加速；3.有无宫缩时（后）FHR下降；4.分析各种减速类型；5.分析FHR基本变异类型。最后结合临床做出结论。
产间胎儿监护结果解释：
评估胎儿情况：可靠（I类）、可疑（II类）、不可靠（III类）。
处理计划：根据临床情况，包括进一步监护的方案。
I类胎心监护图形：
【胎儿四大监护，一个都不能少】 ①胎心基线率：110~160 bpm 。②基线变异适度：5~25 bpm 。③无晚期减速和变异减速。④有或者无早期减速。⑤有或无加速。
I类图形为正常胎心监护，预示胎儿正常的酸碱状态，只需常规处理，不需要特殊的干预。

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I类胎心监护图形
II类胎心监护图形
II类图形包括所有不能划分在I或者III类中的，是临床处理中遇到的主要部分。胎心基线，心动过缓但有基线变异，心动过速。基线变异：最小的基线变异（<5bpm），基线变异消失但不伴频繁减速，显著的基线变异（>25bpm）。

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II类胎心监护图形
II类图形是不确定的，并不能预示异常的胎儿酸碱状态，不过目前没有充分的证据将其划归到I类或III类， II类图形需评估，并继续监测后再评估，同时要综合考虑临床的其他因素。
III类胎心监护图形
①基线变异消失并有下面任一种情况：频繁的晚期减速、频繁的变异减速、心动过缓。
②正弦波形：在无胎动反应的基础上，基线率维持在正常范围内规律的波动。

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III类胎心监护图形
III类胎心监护图形为异常图形，预示着异常的胎儿酸碱状态，需及时的评估，并根据临床情况采取措施迅速改善这种异常的图形，包括但不限于：母体供氧，停止刺激，纠正母体的低血压。
如果胎儿心动过缓的时间超过3 min ，需要做好紧急分娩胎儿的准备，如果9 min内胎心不恢复，应将孕妇送入手术室；如果胎心在9 min内恢复，根据孕妇和胎儿的情况再次评估分娩方式。